Nefritis intersticial aguda

Respuesta oficialD

Mujer tratada con ciprofloxacino para una infección urinaria que a la semana presenta mal estado general, artralgias, rash y caída del filtrado glomerular de 100 a 45 mL/min, con leucocitos en sedimento y nitritos negativos. La respuesta oficial es la opción 4, nefritis intersticial aguda. El rash, las artralgias, la leucocituria con nitritos negativos (descarta infección activa) y la relación temporal con el antibiótico son el patrón clásico de NIA por hipersensibilidad a fluoroquinolona; ni la glomerulonefritis postinfecciosa ni la pielonefritis (nitritos negativos) encajan, y la nefrotoxicidad directa por ciprofloxacino no es su mecanismo de daño renal habitual.[muhammad2024]

Explicación

Mujer con fiebre prolongada tratada con amoxicilina, que reagudiza la fiebre junto con oliguria, creatinina de 4 mg/dL, hematuria macroscópica, proteinuria no nefrótica, hematíes dismórficos y eosinófilos en el sedimento, con complemento normal. Sin plantilla oficial, pero los eosinófilos en orina junto con la exposición reciente a un betalactámico son la pista clásica de NIA por hipersensibilidad al antibiótico; el complemento normal aleja la glomerulonefritis postinfecciosa y la mesangiocapilar tipo II (que suelen consumir complemento), y no hay datos de embolismo de colesterol (no hay livedo, eosinofilia periférica ni antecedente de manipulación arterial).razonamiento propio†

Explicación

Mujer con artritis reumatoide en tratamiento con metotrexato, prednisona e indometacina (un AINE) que presenta de forma aguda edemas y elevación de creatinina, con sedimento poco expresivo y proteinuria menor de 100 mg/24h. Sin plantilla oficial, pero el patrón encaja con NIA por fármaco: proteinuria mínima y sedimento poco llamativo apuntan a daño tubulointersticial, no glomerular (lo que descartaría la glomerulonefritis secundaria a la artritis reumatoide) y no a amiloidosis (que cursaría con proteinuria mucho mayor). El AINE es el candidato más plausible como causa de NIA en este contexto, más que el metotrexato.razonamiento propio†

Respuesta oficialB

Piden la afirmación que NO es propia de la NIA: la respuesta oficial es la opción 2, la proteinuria de rango nefrótico. La NIA suele cursar con proteinuria leve-moderada, no nefrótica —la excepción es la NIA por AINE asociada a cambios mínimos, pero esa es la excepción, no la regla general que pregunta el enunciado—. Las otras tres sí son propias: frecuentemente la causa es un fármaco, es típica la leucocituria estéril, y el diagnóstico de certeza es la biopsia renal.[muhammad2024]

Respuesta oficialC

Varón tratado con amoxicilina/clavulánico por infección respiratoria que a la semana presenta fiebre, rash, deterioro de creatinina de 1,2 a 3,2 mg/dL, eosinofilia, proteinuria y microhematuria. La respuesta oficial es la opción 3: suspender el antibiótico y plantear corticoides si la función renal no mejora en 2–3 días. Es el manejo de primera línea de una NIA con sospecha clínica alta (fiebre + rash + eosinofilia + fármaco reciente): retirar el fármaco primero, y reservar los corticoides para si no hay mejoría espontánea, sin necesidad de biopsia cutánea (opción 1, que no aporta nada al diagnóstico renal) ni de mantener o aumentar el antibiótico (opción 2, que sería lo correcto solo si la causa fuera infecciosa y no farmacológica) ni de esteroides a dosis altas de entrada sin margen de retirada del fármaco (opción 4). OJO con el «2–3 días»: es el umbral que da por bueno la respuesta oficial del MIR, pero no hemos encontrado ninguna fuente libre que lo respalde como criterio general. La única cifra con respaldo bibliográfico que localizamos (5–7 días) procede del contexto de nefritis por inmunoterapia oncológica, que no es lo mismo. Para el examen, la respuesta es la oficial; para la práctica, este punto está pendiente de revisión clínica.†

Respuesta oficialD

Mujer con un cólico nefrítico tratado con dexketoprofeno (AINE) y omeprazol, que días después presenta rash pruriginoso y caída del filtrado de forma previamente normal a 45 mL/min, sin proteinuria relevante. La respuesta oficial es la opción 4: nefritis intersticial, biopsia renal para confirmar y, si es positiva, corticoides. El rash junto con dos fármacos con potencial de producir NIA (AINE e IBP) y el deterioro renal agudo hacen más probable la NIA que la toxicidad tubular directa (opción 1, que no explicaría el rash) o la necrosis tubular aguda (opción 3, que tampoco lo explicaría); la obstrucción litiásica (opción 2) es la trampa razonable dado el antecedente de cólico, pero no justifica el rash cutáneo.[muhammad2024]

Explicación

Pregunta sobre la nefropatía intersticial crónica, no la aguda, así que sirve sobre todo para no confundir ambas entidades. Piden la opción que NO se espera: la alcalosis metabólica hipoclorémica (opción 2). El daño tubular intersticial crónico típicamente produce lo contrario, una acidosis metabólica hiperclorémica por defecto de acidificación distal o de reabsorción de bicarbonato proximal. Las otras cuatro sí son rasgos esperables: isostenuria, atrofia tubular y fibrosis en la biopsia, sedimento poco expresivo y proteinuria no nefrótica (<2 g/día), todos ellos reflejo de que el daño es tubular y no glomerular.razonamiento propio†