Lipoproteína a

La lipoproteína(a) [Lp(a)] es una partícula muy parecida a la LDL —tiene el mismo núcleo lipídico y la misma apolipoproteína B-100 en su envoltura— pero con un añadido exclusivo: la apolipoproteína(a) [apo(a)], unida de forma covalente a la apoB-100. Esa pieza extra, estructuralmente parecida al plasminógeno, es la que le da a la Lp(a) su comportamiento distinto: la hace más proaterogénica, más proinflamatoria y más protrombótica que una LDL corriente.[murillo2026]

La Lp(a) es además la principal transportadora de fosfolípidos oxidados en la circulación humana, y esa carga es la que más explica su papel en la aterogénesis: favorece la retención de la partícula en el espacio subendotelial, la expresión de moléculas de adhesión, el reclutamiento de células inflamatorias y la transformación de macrófagos en células espumosas. Por esa combinación de mecanismos se ha estimado que, partícula a partícula, la Lp(a) es varias veces más aterogénica que la LDL. Se calcula que entre un 20 y un 30 % de la población mundial tiene niveles de Lp(a) clínicamente relevantes.[murillo2026]

Con solo dos preguntas reales, ambas muy recientes (2023 y 2024), el examen se mueve en dos ejes muy concretos:

El patrón es coherente con un tema que ha ganado peso en el examen en paralelo a como lo ha hecho en las guías: primero se pregunta la biología básica (qué es, si se puede modificar, con qué frecuencia se mide) y, un año después, ya se exige aplicarla a un caso clínico real de estratificación de riesgo. Es previsible que el tema siga creciendo, porque las guías europeas y americanas más recientes han reforzado justo esa idea de cribado universal.

Si se prefiere una determinación dirigida en lugar de un cribado universal, está especialmente indicada en: antecedente personal de enfermedad aterosclerótica prematura; eventos aterotrombóticos recurrentes a pesar de un tratamiento hipolipemiante óptimo (riesgo residual); hipercolesterolemia familiar u otra dislipidemia genética; antecedente familiar de enfermedad aterosclerótica prematura o de Lp(a) elevada; estenosis aórtica calcificada; y riesgo cardiovascular a 10 años en la zona límite o intermedia, donde la Lp(a) puede reclasificar al paciente.[murillo2026]

Como es un rasgo hereditario con escasa variabilidad ambiental, no hace falta repetir la determinación: una sola medición basta para toda la vida en la inmensa mayoría de los pacientes. Las excepciones donde sí conviene remedir son la menopausia (la Lp(a) puede subir tras su inicio), los valores iniciales en «zona gris» (una segunda medición puede reclasificar el riesgo) y las enfermedades que alteran su metabolismo, como la insuficiencia renal o hepática.[murillo2026]

La utilidad de pedirla no se limita a la prevención primaria: en pacientes con cardiopatía isquémica ya establecida, el exceso de riesgo que aporta la Lp(a) es independiente del LDL conseguido con el tratamiento y se suma a él (un modelo de «doble impacto»). Metaanálisis a nivel de paciente de grandes ensayos con estatinas muestran que, incluso en el cuartil de LDL más bajo alcanzado con tratamiento, una Lp(a) elevada (> 50 mg/dL) sigue conllevando un riesgo cardiovascular claramente mayor, y el riesgo más alto de todos aparece cuando LDL y Lp(a) están elevados a la vez. Es exactamente el escenario de la paciente con dos infartos pese a un LDL ya muy bajo: ahí la Lp(a) es la determinación que mejor explica el riesgo residual y su posible causa genética, por delante de la ApoB (que ya refleja el número de partículas LDL, controlado por el tratamiento), la ApoA (ligada al HDL) o la PCR (marcador inflamatorio inespecífico).[gonzalezaguado2026]

La novedad real está en las terapias dirigidas específicamente contra la Lp(a), todavía en desarrollo: oligonucleótidos antisentido (ASO, como pelacarsén) y ARN de interferencia pequeño (siRNA, como olpasirán), ambos diseñados para frenar la producción hepática de apo(a) y capaces de reducir la Lp(a) circulante de forma muy marcada y sostenida, con dosis poco frecuentes (cada varios meses). Los ensayos en fase 2 son prometedores, pero todavía está por confirmarse en ensayos de fase 3 si esa reducción se traduce en menos eventos cardiovasculares; hasta que eso se demuestre, ninguna de estas moléculas está aprobada para uso clínico.[murillo2026]