Linfoma

El linfoma es una neoplasia del tejido linfoide: una proliferación clonal de linfocitos B, T o NK que se origina casi siempre en un ganglio linfático, aunque puede aparecer en cualquier tejido con componente linfoide (bazo, anillo de Waldeyer, tubo digestivo, piel, cavidades serosas...). Por convención histórica y clínica se divide en dos grandes familias que se diagnostican, se estadifican y se tratan de forma distinta: el linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin (LNH).[medlineplus]

Lo que separa a las dos familias no es la clínica de presentación -ambas pueden dar adenopatías, y ambas pueden dar los llamados síntomas B: fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso- sino la célula que define la enfermedad. El linfoma de Hodgkin se define por la presencia de la célula de Reed-Sternberg (y su variante mononuclear, la célula de Hodgkin): una célula B atípica que pierde buena parte de su fenotipo B normal y que casi siempre es minoritaria, rodeada de un fondo inflamatorio reactivo abundante. El linfoma no Hodgkin es, en realidad, un cajón de sastre de varias decenas de entidades distintas en las que la población neoplásica sí predomina sobre cualquier infiltrado reactivo.[hodgkin2025]

En términos generales -no es el foco de las preguntas reales de este tema, pero conviene situar el contexto- el linfoma de Hodgkin clásico se trata con poliquimioterapia (ABVD como referencia clásica, con escalada a esquemas más intensivos en enfermedad de alto riesgo) con o sin radioterapia, y tiene una de las tasas de curación más altas de toda la oncología. El linfoma no Hodgkin agresivo de estirpe B más frecuente, el linfoma B difuso de célula grande (LBDCG), se trata con inmunoquimioterapia tipo R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona); desde 2023 existe la alternativa Pola-R-CHP, que sustituye la vincristina por polatuzumab vedotina en pacientes con índice pronóstico internacional (IPI) más alto.[dlbcl2026]

El corpus de este tema tiene solo 3 preguntas reales (2 recientes de 2024 y 1 histórica de 2016), y el patrón es muy claro: el examen prácticamente no pregunta por el linfoma de Hodgkin como protagonista -aparece únicamente como distractor dentro de un diagnóstico diferencial inmunohistoquímico-, y se mueve casi entero sobre el linfoma no Hodgkin. Las tres preguntas se agrupan así:

El carril del inmunofenotipo es el más rentable: reconocer un puñado de marcadores y lo que descarta cada uno resuelve la mayoría de las preguntas de diagnóstico diferencial de linfoma, no solo en este tema sino también en preguntas de anatomía patológica de otras asignaturas.

El diagnóstico de linfoma nunca es solo morfológico: exige una biopsia con arquitectura conservada -ganglionar u de otro órgano infiltrado- para poder aplicar un panel de inmunohistoquímica que identifique primero la estirpe celular y después el subtipo dentro de esa estirpe. Por eso una punción-aspiración con aguja fina (PAAF), que solo da células sueltas sin arquitectura, no es aceptable como única prueba ante la sospecha de un origen linfoide de una adenopatía.[sns_paaf]

Es exactamente el ejercicio que pide la pregunta de 2024 sobre la adenopatía laterocervical: cada marcador negativo va descartando una alternativa (CD3, CD30, CD15 y citoqueratina negativos descartan linfoma T, Hodgkin clásico y metástasis de carcinoma), y CD20 positivo deja un único diagnóstico en pie, sobre el que después se aplica el algoritmo de Hans para subclasificarlo, sin que eso cambie el diagnóstico ya establecido.

Solo una minoría de los linfomas tiene una causa viral identificada, pero esas asociaciones son un clásico de examen porque cada virus se relaciona con entidades muy concretas:

La pregunta de 2024 sobre el HHV8 pone precisamente a prueba que no se confundan estas asociaciones: el linfoma de Burkitt y la granulomatosis linfomatoide se relacionan con el VEB, no con el HHV8, y la leucemia-linfoma T del adulto con el HTLV-1; solo el linfoma primario de cavidades encaja con el HHV8/KSHV del enunciado.

Un derrame pleural en un paciente ya diagnosticado y en tratamiento de un linfoma tiene, en la práctica, dos grandes explicaciones que hay que separar: la infiltración pleural por el propio linfoma (progresión o recidiva) y una complicación infecciosa favorecida por la inmunosupresión de la quimioterapia, con la tuberculosis como sospecha obligada en ese contexto.

La adenosindesaminasa (ADA) elevada en líquido pleural se asocia clásicamente a la tuberculosis, pero no es un marcador exclusivo de ella: también se eleva, y a veces más, en el empiema y en el linfoma pleural. Una ADA solo discretamente elevada, con tinción de Ziehl y cultivo de micobacterias negativos, no permite por sí sola ni confirmar ni descartar nada. Lo que mejor discrimina entre causas son cocientes derivados -como ADA/proteínas totales, más bajo en la malignidad que en la tuberculosis, o LDH/ADA, más bajo en la tuberculosis que en la malignidad o la infección- junto con la LDH sérica, típicamente muy elevada cuando la causa es un linfoma.[ada_pleural2022]

La citología del líquido pleural es la prueba menos invasiva, pero su rendimiento en el linfoma es limitado: las células neoplásicas suelen ser escasas en el derrame, así que un resultado negativo no lo descarta. Cuando la citología no es concluyente (o, como en un enunciado de examen, ni siquiera se ofrece como opción), el siguiente escalón habitual es obtener tejido pleural -biopsia con aguja de Abrams o Cope, guiada por imagen, o por toracoscopia- que permite ver la arquitectura y repetir el panel de inmunohistoquímica sobre tejido, no solo sobre células sueltas.[mpe2019]

Puntero oficial del Sistema Nacional de Salud. No es la fuente del texto de arriba: es una referencia citable para justificar una recomendación concreta.