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Insuficiencia cardiaca

Cardiología y Cirugía Cardiovascular · la asignatura supone el 8.3% del examen

Peso reciente
9
Peso histórico
9
Preguntas MIR
18
Fuentes
8

Lo que pregunta el MIR

  1. 01¿Qué fármaco añado ahora?
  2. 02Dispositivos
  3. 03Manejo agudo
  4. 04Concepto
¿Has visto un error o un dato desactualizado? Cuéntanoslo.

Borrador. IA a partir de las fuentes declaradas; sin revisión clínica. Contrasta cifras y umbrales con la guía vigente antes de fiarte.

Concepto

La insuficiencia cardiaca no es una enfermedad, es un síndrome: el corazón no mantiene un gasto suficiente para las necesidades del organismo, o solo lo consigue a costa de presiones de llenado elevadas. De ahí salen las dos familias de síntomas que se preguntan una y otra vez: los de congestión (disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, ingurgitación yugular, crepitantes, edemas) y los de bajo gasto (fatiga, frialdad, oliguria, obnubilación).[medlineplus]

Esto no cambia

Esa distinción no es académica: es la que decide el tratamiento en urgencias. Un paciente congestivo bien perfundido necesita diurético; uno frío y húmedo necesita además soporte inotrópico. El MIR preguntó exactamente ese contraste dos veces en la misma convocatoria (2025, preguntas 10 y 197).

Definición Universal de la IC, adoptada por las guías europea, americana y canadiense.[trinh2023]

CategoríaFEVIQué implica
IC-FEr — reducida≤ 40 %Donde está toda la evidencia de tratamiento[trinh2023]
IC-FElr — ligeramente reducida41–49 %Recomendaciones débiles en las tres guías[trinh2023]
IC-FEp — preservada≥ 50 %Predominio femenino, edad avanzada, HTA[trinh2023]
IC-FE mejorada≤ 40 % → ≥ 40 %Mejora de al menos 10 puntos. La europea exige llegar a ≥ 50 %[trinh2023]

Ha cambiado recientemente

La terminología *IC sistólica / IC diastólica* que usaban los exámenes de 2011–2017 está en desuso. Si en un enunciado antiguo lees «disfunción sistólica», tradúcelo mentalmente a IC-FEr.ha cambiado

Enfoque MIR

Lo que cae en el MIR

Mirando las 18 preguntas reales del tema, el examen se mueve en cuatro carriles y casi nunca se sale de ellos:

  1. ¿Qué fármaco añado ahora? Paciente con FEVI baja, sintomático, con una lista de fármacos, y te piden el siguiente escalón. Es el patrón más repetido: 2011, 2016, 2018, 2021, 2022 y 2023.
  2. ¿Toca dispositivo? FEVI baja con QRS ancho, FEVI baja tras infarto, o un marcapasos que estimula el 99 % del tiempo. 2020 y 2024.
  3. Manejo agudo. Edema agudo de pulmón: qué se hace y qué no. 2015, 2021 y 2025 (dos veces).
  4. Concepto puro. Epidemiología, mecanismos adaptativos, semiología del tercer y cuarto ruido. 2014, 2015, 2017 y 2020.

El carril 1 se lleva la mitad de las preguntas. La secuencia de tratamiento de la IC-FEr es lo más rentable del tema.

Núcleo

IC con FEVI reducida: los cuatro pilares

Las guías ESC 2021, AHA/ACC/HFSA 2022 y la canadiense coinciden en recomendar cuádruple terapia a todo paciente con IC-FEr, y ninguna de las tres propone una secuencia ideal de inicio.[gdmt2023]

PilarEjemplosLo que hay que saber
ARNI, o IECA/ARA-IIsacubitrilo/valsartán; enalapril, lisinoprilEl ARNI sustituye al IECA, no se suma. Lavado de 36 h[trinh2023]
Betabloqueantebisoprolol, carvedilol, nebivololSe inicia con el paciente estable, nunca en descompensación[trinh2023]
ARMespironolactona, eplerenonaVigilar potasio y función renal[trinh2023]
iSGLT2dapagliflozina, empagliflozinaBeneficio independiente de que haya diabetes[trinh2023]

Ha cambiado recientemente

Este es el punto que separa el temario del histórico. Los iSGLT2 entraron en la guía europea en 2021. Cualquier pregunta anterior a 2020 razona sobre tres pilares, no cuatro, y su respuesta «correcta» de entonces hoy estaría incompleta. Se ve limpiamente comparando 2016 (la respuesta era añadir espironolactona) con 2023 (la respuesta ya incluye iSGLT2).ha cambiado

  • Hierro intravenoso si hay ferropenia: recomendación unánime en las tres guías.[trinh2023]
  • Restricción de sodio: también unánime, con distinto énfasis en cada guía.[trinh2023]
  • No retirar el tratamiento cuando la FEVI mejora. La evidencia del daño de suspenderlo hizo que las guías posteriores lo desaconsejaran de forma explícita.[trinh2023]
  • Ivabradina: solo en ritmo sinusal con FC ≥ 70 lpm pese a betabloqueante a dosis máxima tolerada. No sirve en fibrilación auricular — actúa sobre el nodo sinusal. Ese matiz es justo lo que se preguntó en 2017.
  • Digoxina: control sintomático, sin beneficio en mortalidad.

Dispositivos

Criterios de la guía ESC 2021. Ese documento es de acceso gratuito pero con copyright reservado: aquí se *cita* el dato, no se reproduce su texto.[esc2021]

  • DAI en prevención primaria: FEVI ≤ 35 % sintomático pese a ≥ 3 meses de tratamiento médico óptimo, con expectativa de vida razonable. La indicación es más firme en etiología isquémica que en no isquémica.[esc2021]
  • Terapia de resincronización (TRC): FEVI ≤ 35 %, ritmo sinusal y QRS ancho. La indicación es más fuerte cuanto más ancho el QRS y si el patrón es de bloqueo de rama izquierda.[esc2021]
  • Upgrade a TRC: paciente con marcapasos convencional, alto porcentaje de estimulación ventricular derecha y disfunción ventricular. La estimulación apical crónica del VD produce disincronía: es miocardiopatía inducida por estimulación, y la solución es resincronizar.
Agudo

IC aguda y edema agudo de pulmón

Lo primero es clasificar por perfusión y congestión. Casi todos los pacientes llegan «calientes y húmedos» —congestivos, bien perfundidos— y responden a diurético de asa intravenoso, con vasodilatador si la tensión lo permite. El paciente «frío y húmedo» —hipotenso, frío, oligúrico— es el que necesita inotrópico o vasopresor, y es el que cayó en 2025.

  • Ventilación no invasiva (CPAP/BiPAP): mejora la oxigenación y descarga el trabajo respiratorio. El mecanismo que se pregunta es que la presión positiva aumenta la capacidad residual funcional y reduce precarga y postcarga del ventrículo izquierdo.

Ha cambiado recientemente

La morfina ya no es una medida de inicio. Durante años fue respuesta clásica en el edema agudo de pulmón; en 2025 la pregunta 197 la usa precisamente como la opción *no indicada*. Si arrastras el reflejo de los exámenes antiguos, la fallas.ha cambiado

Punteros

Qué dice el SNS sobre esto

Punteros oficiales del Sistema Nacional de Salud. No son la fuente del texto de arriba: son referencias citables para ampliar o para justificar una recomendación.

Para entenderlo

No hay ninguna Guía de Práctica Clínica del SNS sobre insuficiencia cardiaca. Lo que el SNS publica sobre este tema es planificación y estrategia, no doctrina clínica.

Preguntas MIR

18 preguntas de convocatorias anteriores, agrupadas por lo que evalúan. Intenta responder antes de desplegar la solución.

¿Qué fármaco añado ahora?

MIR 2023Pregunta 117

Mujer de 58 años que, tras un catarro de vías altas, ingresa en el hospital por disnea de mínimos esfuerzos, astenia intensa y disnea paroxística nocturna en los días previos. El electrocardiograma muestra un ritmo sinusal a 70 lpm con bloqueo de rama izquierda. En el ecocardiograma transtorácico se aprecia una función ventricular izquierda (FEVI) del 25 %. La coronariografía descarta enfermedad arterial coronaria. De las siguientes propuestas de tratamiento ¿cuál sería la combinación de fármacos recomendada que mejore su pronóstico y reduzca los reingresos hospitalarios por descompensación cardiaca?:

  1. ABetabloqueante, digoxina, ARNI (inhibidor de neprilisina-receptor angiotensina) e iSGLT2 (inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2).
  2. BBetabloqueante, antagonistas de la aldosterona, ivabradina e iSGLT2 (inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2).
  3. CBetabloqueante, antagonistas de la aldosterona, ARNI (inhibidor de neprilisina-receptor angiotensina) y milrinona.
  4. DBetabloqueante, antagonistas de la aldosterona, ARNI (inhibidor de neprilisina-receptor angiotensina) e iSGLT2 (inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2).

MIR 2022Pregunta 192

Varón de 70 años, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia, que consulta a su médico de familia tras ingreso reciente por insuficiencia cardiaca. Actualmente se encuentra asintomático, en tratamiento con enalapril, furosemida, atorvastatina y ácido acetilsalicílico. En la exploración física se observa frecuencia cardíaca 78 lpm, sin signos de insuficiencia cardiaca. En el ecocardiograma realizado durante el ingreso se observa hipertrofia ventricular izquierda y fracción de eyección del 30 %. ¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada?:

  1. AAñadir bisoprolol.
  2. BAñadir diltiazem.
  3. CSuspender enalapril e iniciar losartán.
  4. DNingún cambio en la medicación.

MIR 2021Pregunta 128

Mujer de 75 años con antecedentes de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del 25 % que acude a revisión, encontrándose estable en clase funcional III de la NYHA. Tiene un desfibrilador cardioversor implantado. La medicación actual consiste en lisinopril, carvedilol y espironolactona en las dosis máximas toleradas. En la exploración física tiene TA 118/74 mmHg, FC 78 lpm. En la auscultación cardiaca se detecta un tercer tono, la auscultación pulmonar es normal y no presenta edemas. ¿Cuál de los siguientes es el paso más apropiado en su manejo?:

  1. AAñadir sacubitrilo/valsartan.
  2. BAñadir ivabradina.
  3. CSuspender el lisinopril e iniciar sacubitrilo/valsartan.
  4. DSuspender el carvedilol e iniciar ivabradina.

MIR 2019Pregunta 179histórica

La asociación de fármacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas de la aldosterona puede ser útil en algunos pacientes con insuficiencia cardiaca. No obstante, deberemos vigilar especialmente en estos casos:

  1. ALa aparición o agravamiento de dislipemias.
  2. BQue pueden aumentar paradójicamente las cifras tensionales.
  3. CLa aparición de hiperpotasemia.
  4. DLos niveles de bradicininas circulantes.

MIR 2018Pregunta 228histórica

Un hombre de 70 años de edad acude a revisión tras el alta reciente por un episodio de insuficiencia cardiaca de posible etiología isquémica. Presenta una disnea a mínimos esfuerzos (clase funcional III de la New York Heart Association). Los medicamentos al alta incluyen carvedilol 25 mg cada 12 horas, enalapril 20 mg al día, furosemida 40 mg al día. En la exploración física, frecuencia cardiaca 65 lpm, presión arterial 110/60 mmHg. No tiene edemas. Analítica: creatinina 1,3 mg/dL; sodio 139 mEq/L y potasio 3,9 mEq/L. ¿Cuál de las siguientes medidas es la más apropiada para este paciente?

  1. AAñadir ivabradina.
  2. BAumentar dosis de enalapril.
  3. CAdición de tratamiento inotrópico intermitente.
  4. DAñadir espironolactona 25 mg diariamente.

MIR 2017Pregunta 71históricasin plantilla oficial

Hombre de 84 de edad, con insuficiencia cardiaca crónica en grado funcional II secundario a cardiopatía isquémica con disfunción sistólica grave no revascularizable, enfermedad renal crónica estadio 3 (filtrado glomerular 45-50 mL/min) y fibrilación auricular permanente con frecuencia cardiaca >80 latidos por minuto. ¿Cuál de los siguientes fármacos NO aporta beneficio al paciente según la evidencia disponible en la actualidad?

  1. AIvabradina.
  2. BInhibidores de la enzima convertidora de 11 angiotensina.
  3. CAnti-aldosterónicos.
  4. DBeta-bloqueantes.

MIR 2016Pregunta 63histórica

Hombre de 76 años de edad diagnosticado de insuficiencia cardiaca, en fibrilación auricular crónica, con disfunción sistólica severa (fracción de eyección 33%). Sigue tratamiento con inhibidor de enzima convertidora de la angiotensina, betabloqueante y diurético tiazídico. Pese a ello se encuentra sintomático, en clase funcional II de la NYHA. ¿Cuál sería la actitud a seguir?

  1. AAñadiría espironolactona.
  2. BSuspendería tratamiento betabloqueante.
  3. CAñadiría al tratamiento amiodarona.
  4. DAñadiría al tratamiento verapamil.

MIR 2011Pregunta 52histórica

Hombre de 75 años, hipertenso y dislipémico con antecedentes de insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica de ventrículo izquierdo (FE<30%). Acude a nuestra consulta por empeoramiento de su disnea habitual en las últimas semanas. Su tensión arterial sistólica es de 160/95 mmHg con frecuencia cardiaca de 65 lpm. En la exploración física no se auscultan crepitantes y su presión venosa yugular es normal. Aporta una determinación de creatinina que es de 3.7 mg/dl con iones dentro de la normalidad. ¿Cúal de los siguientes fármacos es el más adecuado para mejorar el pronóstico de su insuficiencia cardiaca?

  1. AEnalapril.
  2. BLosartan.
  3. CEspironalactona.
  4. DBisoprolol.
  5. EEplerenona.

Dispositivos

MIR 2024Pregunta 104

Hombre de 71 años portador de un marcapasos bicameral por bloqueo AV completo. Está en ritmo sinusal a 85 lpm con ritmo ventricular estimulado por el marcapasos. La interrogación del marcapasos muestra un porcentaje de estimulación ventricular del 99%. En el ecocardiograma tiene dilatación y disfunción sistólica de ambos ventrículos. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo es del 30% y tiene insuficiencia mitral funcional grave. No tiene lesiones obstructivas en la coronariografía. Está en clase funcional III NYHA a pesar de tratamiento médico óptimo para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. ¿Cuál de las siguientes es la primera opción de tratamiento?:

  1. ACirugía de reparación valvular.
  2. BCirugía de sustitución valvular.
  3. CTerapia de resincronización cardíaca.
  4. DMitra-Clip.

MIR 2020Pregunta 130

Un varón de 66 años, diabético y fumador sufre un infarto de miocardio anterior con elevación de segmento ST. La coronariografía urgente muestra una lesión única con oclusión aguda en la arteria descendente anterior proximal, implantándose un stent recubierto. Al alta, su electrocardiograma está en ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda (QRS 150 ms). La fracción de eyección es de 32 %. Dos meses más tarde acude a revisión. A pesar de cumplir un tratamiento óptimo, su clase funcional es III de la NYHA y la fracción de eyección del 30 %. ¿Qué tratamiento debe ofrecerle en ese momento?:

  1. AImplantarle un desfibrilador automático y resincronizador cardiaco.
  2. BRepetir la coronariografía por sospecha de trombosis del stent implantado.
  3. CAñadir digoxina y diuréticos de asa y esperar en 6 meses la mejoría de la fracción de eyección.
  4. DRemitirle a una unidad de trasplante para ser incluido en lista de espera.

Manejo agudo

MIR 2025Pregunta 10

Paciente de 70 años con antecedentes de infarto anterior hace 15 años tratado con stent coronario. Portador de marcapasos por antecedentes de bloqueo aurículoventricular, con ecocardiografía reciente con fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 25%. Refiere la familia encontrarle más cansado y somnoliento desde hace dos días y con incremento de su disnea habitual. En urgencias las constantes son: frecuencia cardíaca 80 lpm, tensión arterial 75/45 mmHg, saturación de O2 basal 86%y la frecuencia respiratoria 35 rpm. A la exploración física llama la atención la frialdad de las extremidades que además presentan edemas con fóvea. El ECG es el siguiente: La radiografía de tórax es la siguiente: ¿Cuál de las siguientes medidas terapéuticas le parece las más adecuadas en la fase aguda del paciente?:

  1. AVentilación no invasiva tipo Bilevel Positive Airway Pressure (BIPAP), furosemida intravenosa, dobutamina o noradrenalina intravenosa.
  2. BOxígeno en reservorio, furosemida intravenosa, nitroglicerina intravenosa y betabloqueantes.
  3. CBIPAP, furosemida intravenosa, dobutamina o noradrenalina intravenosa, Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA), espironolactona, estatina y betabloqueante.
  4. DBIPAP, furosemida intravenosa, sacubitrilo-valsartán, empaglifozina, betabloqueante, espironolactona y estatina.

MIR 2025Pregunta 197

Paciente de 88 años con antecedentes de Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Cardipatía Isquémica Crónica que acude a urgencias por disnea de aparición súbita, con ortopnea, disnea paroxística nocturna y edemas en miembros inferiores hasta raíz de muslo. En el triage de urgencias tiene unas cifras de presión arterial de 190/70, una frecuencia cardiaca de 123 latidos por minuto y una saturación capilar de oxigeno del 89%. ¿Cuál de las siguientes medidas terapéuticas NO está indicada de inicio en el manejo de este paciente?

  1. AOxigenoterapia
  2. BNitroglicerina intravenosa
  3. CMorfina intravenosa
  4. DDiuréticos intravenosos

MIR 2021Pregunta 200

Varón de 83 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus e insuficiencia cardiaca que acude a urgencias del centro de salud por un cuadro de disnea de reposo, ortopnea, disnea paroxística nocturna y edemas maleolares de 24 horas de evolución. A su llegada el ECG muestra una fibrilación auricular a 126 lpm y se objetiva TA 79/47 mmHg, SatO2 89 %, temperatura 36,7ºC y frecuencia respiratoria 26 rpm. En la auscultación se aprecian crepitantes bibasales bilaterales. Se administra oxigeno con mascarilla Venturi al 50 %, furosemida 20 mg IV y morfina 2 mg IV Se le va a trasladar al hospital en un soporte vital avanzado donde se administrará ventilación no invasiva con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). ¿Cuál es la razón por la que aplicaría la CPAP en este caso?:

  1. AIncrementa la capacidad residual funcional de sistema respiratorio.
  2. BEs especialmente eficaz en el paciente con hipotensión y alteraciones del ritmo cardiaco.
  3. CProduce un aumento de la presión intratorácica que aumenta la precarga cardiaca.
  4. DOcasiona un aumento de la presión transmural del ventrículo izquierdo.

MIR 2015Pregunta 59histórica

Mujer de 73 años de edad que ingresa por cuadro de disnea progresiva hasta hacerse de reposo, ortopnea y aumento de 4 kg de peso. En la exploración física se aprecia presión arterial de 150/84 mm Hg, frecuencia cardiaca 100 latidos/minuto, aumento de la presión venosa yugular, crepitantes en ambas bases y edemas maleolares. Tratamiento habitual: enalapril 5 mg cada 12 horas, furosemida 80 mg al día. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado en este momento?

  1. AAdministrar furosemida por vía intravenosa.
  2. BAumentar dosis de enalapril según tolerancia y administrar furosemida por vía intravenosa.
  3. CIniciar un beta-bloqueante.
  4. DAñadir tratamiento con amlodipino.

Concepto

MIR 2020Pregunta 128

Señale qué característica corresponde a la insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada:

  1. AEs más frecuente en varones jóvenes.
  2. BLas arritmias auriculares son bien toleradas.
  3. CEl pronóstico a 1 año es bueno, con una mortalidad menor del 5 %.
  4. DLa hipertensión arterial es la patología más asociada.

MIR 2017Pregunta 70históricasin plantilla oficial

En una situación de insuficiencia cardiaca, el corazón presenta distintos mecanismos adaptativos. ¿Cuál de los siguientes NO es correcto?

  1. AInhibición del sistema arginina-vasopresina, que genera vasoconstricción y retención hidrosalina.
  2. BDesarrollo de hipertrofia miocárdica, para normalizar la sobrecarga de la pared ventricular.
  3. CActivación del sistema nervioso simpático, que aumenta la contractilidad ventricular.
  4. DAlteraciones en la producción de energía en el miocardio y modificaciones en la matriz extracelular de los miocardiocitos.

MIR 2015Pregunta 64histórica

Paciente de 65 años que presenta disnea progresiva de 5 días de evolución hasta hacerse de reposo, ortopnea de tres almohadas y episodios de disnea paroxística nocturna. A la auscultación destaca crepitantes bilaterales, soplo holosistólico irradiado a axila y ritmo de galope por tercer y cuarto ruido. Señale la afirmación IN11 CORRECTA:

  1. AEl tercer ruido coincide con la fase de llenado rápido de la diástole ventricular del ciclo cardiaco.
  2. BEl diagnóstico más probable es el de insuficiencia cardiaca.
  3. CEl soplo holosistólico puede corresponder a una insuficiencia mitral.
  4. DEl cuarto ruido suele aparecer cuando existe un cierto grado de estenosis valvular.

MIR 2014Pregunta 54histórica

Una de las siguientes afirmaciones sobre la epidemiología y el pronóstico de la insuficiencia cardiaca es INCORRECTA. Señálela.

  1. AEntre el 60 y el 70% de los pacientes fallecen en los primeros 5 años tras establecerse el diagnóstico de insuficiencia cardiaca.
  2. BLa situación funcional del paciente con insuficiencia cardiaca es la que mejor se correlaciona con la expectativa de supervivencia.
  3. CLa disfunción diastólica predomina en mujeres de edad avanzada con historia de hipertensión crónica.
  4. DLa insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica suele objetivarse en pacientes varones afectos de cardiopatía isquémica.
  5. ELa prevalencia de la insuficiencia cardiaca está reduciéndose en la última década gracias al mejor control de los factores de riesgo cardiovascular.

Fuentes

Las referencias entre corchetes del texto enlazan con estas filas.

IdTipoReferenciaLicencia
gdmt2023UsadaGuideline-directed medical therapy for HFrEF: sequencing strategies and barriers for life-saving drug therapy (2023).

Base de: Que ninguna guía fija un orden de inicio.

CC BY 4.0
medlineplusUsadaMedlinePlus en español (NLM/NIH). Insuficiencia cardíaca.

Base de: Definición, causas y síntomas.

Dominio público EE. UU.
nhlbiUsadaNHLBI (NIH). Heart Failure — Treatment.

Base de: Clases farmacológicas y dispositivos, a nivel general.

Dominio público EE. UU.
trinh2023UsadaTrinh, Chen, McAlister y cols. (2023). Heart Failure Management in 2023: A Pharmacotherapy- and Lifestyle-Focused Comparison of Current International Guidelines. CJC Open.

Base de: Categorías de FEVI, cuádruple terapia, hierro intravenoso, no retirada del tratamiento.

CC BY 4.0
sns_bbppDocumento SNSBuenas prácticas en cardiopatía del SNS (2014).

Base de: Programas autonómicos de atención a la cardiopatía.

Reutilizable (aviso legal de sanidad.gob.es)
sns_cardiopatiaDocumento SNSEstrategia en Cardiopatía Isquémica del SNS (201 páginas).

Base de: Cardiopatía isquémica, principal causa de IC-FEr en España.

Reutilizable (aviso legal de sanidad.gob.es)
sns_escavDocumento SNSEstrategia de Salud Cardiovascular del SNS (ESCAV).

Base de: Marco de prevención cardiovascular.

Reutilizable (aviso legal de sanidad.gob.es)
esc2021Para ampliarGuía ESC 2021 de diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica.

Base de: Umbrales de FEVI y QRS para DAI y resincronización. Se cita el dato atribuido; su texto no se reproduce. Es la fuente que el propio Ministerio cita en conv2025.

Copyright reservado

Licencia CC BY-NC-SA 4.0 · actualizado el 26 de agosto de 2026