Enfermedad Graves

La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmunitaria: el sistema inmunitario fabrica anticuerpos (TRAb o TSI) que se unen al receptor de TSH de la célula tiroidea y lo activan de forma continua, como si fuera la propia TSH pero sin el freno fisiológico. El resultado es un bocio difuso que produce hormona tiroidea sin control. Es la causa más frecuente de hipertiroidismo, más habitual en mujeres a partir de los 20 años, aunque puede aparecer a cualquier edad y en hombres.[medlineplus]

La clínica es la de cualquier hipertiroidismo —taquicardia, temblor, pérdida de peso con apetito conservado o aumentado, intolerancia al calor, nerviosismo, deposiciones frecuentes— pero con dos rasgos que solo da el Graves y que lo distinguen de otras causas de tirotoxicosis: el bocio difuso (no nodular) y la oftalmopatía o orbitopatía tiroidea (también llamada TED, *thyroid eye disease*), presente en alrededor de una cuarta parte de los pacientes, con proptosis, dolor ocular, diplopía y, en los casos graves, pérdida de visión. Con menos frecuencia aparecen también dermopatía pretibial y acropaquia.[stan2025]

Hay tres opciones terapéuticas para el Graves: fármacos antitiroideos (metimazol, carbimazol o propiltiouracilo), yodo radiactivo (I-131) y cirugía. Ninguna es superior en todos los casos; se elige según el escenario clínico. La tendencia mundial se ha movido claramente hacia los antitiroideos como primera línea: en una encuesta internacional a endocrinólogos, la preferencia por antitiroideos pasó del 54 % en 2011 al 92 % en 2023, con el cambio más marcado en Estados Unidos (41 % → 86 %), donde tradicionalmente predominaba el yodo radiactivo.[stan2025]

Dentro del tratamiento médico, también ha cambiado la duración recomendada: frente a la pauta clásica de 12–18 meses, mantener el antitiroideo a dosis bajas durante más tiempo (tratamiento de larga duración, más de 24 meses) se asocia a mayores tasas de remisión sin que aumenten los efectos adversos, así que hoy se plantea como alternativa real a la cirugía o al yodo radiactivo en pacientes que recaen tras la pauta corta.[giordani2024]

El yodo radiactivo tiene una limitación relevante: se asocia a empeoramiento de la orbitopatía tiroidea, así que en un paciente con oftalmopatía activa y grave es una opción que se procura evitar; si además el propio paciente lo rechaza, como en el caso típico de examen, quedan sobre la mesa el antitiroideo de larga duración o la cirugía.[stan2025]

Cuando se opta por cirugía, la tiroidectomía total es la técnica preferida frente a la subtotal: dejar tejido tiroideo residual (subtotal) se ha asociado a peores resultados a largo plazo, con más persistencia o recidiva del hipertiroidismo, y mantiene expuesto al sistema inmunitario al antígeno tiroideo que sostiene la enfermedad ocular. Por eso, en un paciente con orbitopatía grave que va a operarse, interesa quitar toda la glándula.[stan2025]

La agranulocitosis inducida por antitiroideos (neutrófilos por debajo de 500/µl) es una complicación rara —afecta al 0,1–0,5 % de los pacientes en tratamiento— pero grave, y aparece casi siempre dentro de los tres primeros meses de tratamiento. Puede darse con cualquiera de los tres antitiroideos (carbimazol, metimazol o propiltiouracilo), sin que haya diferencias claras de riesgo entre ellos.[garcia2023]

Si se confirma la agranulocitosis, el antitiroideo no debe reintroducirse: el riesgo de un nuevo episodio obliga a pasar a un tratamiento definitivo del hipertiroidismo, cirugía o yodo radiactivo. El uso de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) acorta el tiempo de recuperación y de ingreso.[garcia2023]