Cáncer páncreas

Respuesta oficialC

Cáncer de páncreas (opción 3). El cuadro es el patrón clásico de un tumor de cabeza de páncreas: ictericia con patrón colestásico (bilirrubina directa predominante, GGT y fosfatasa alcalina muy elevadas con transaminasas normales), dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, ausencia de dolor y pérdida de peso, y una estenosis abrupta del colédoco distal en la CPRE. La colangitis esclerosante primaria (opción 1) suele dar estenosis múltiples y arrosariadas en toda la vía biliar, no una estenosis única y abrupta distal, y es más típica de varones jóvenes con enfermedad inflamatoria intestinal. La coledocolitiasis (opción 2) suele cursar con dolor cólico y, a menudo, colangitis, no con un cuadro indoloro y progresivo con pérdida de peso. La hepatitis aguda (opción 4) da un patrón analítico predominantemente citolítico (transaminasas muy elevadas), justo lo contrario de lo que presenta este paciente.

Explicación

Sin plantilla oficial. Ante una ictericia indolora con lesión ya visible en la ecografía, el siguiente paso lógico es una prueba que a la vez estadifique el tumor (relación con los vasos, adenopatías, metástasis) y valore la vía biliar, y ese papel lo cumple mejor la TC toracoabdominopélvica con contraste (opción 3) que las otras alternativas: el PET-TC (opción 1) no es de primera línea para la estadificación locorregional inicial; la ecoendoscopia (opción 2) es una prueba de segundo escalón, muy útil para biopsia y matices de resecabilidad, pero no sustituye a la TC como primer estudio de estadificación; y la CPRE (opción 4) es hoy sobre todo terapéutica (colocación de prótesis biliar) más que diagnóstica de entrada, y conlleva riesgo de pancreatitis, por lo que no se indica como primer paso solo para diagnosticar.razonamiento propio[pdac_resectable]

Explicación

Sin plantilla oficial, pero razonando sobre cada opción: la 1 es incorrecta porque los factores de riesgo reconocidos son tabaquismo, obesidad y pancreatitis crónica, no pancreatitis aguda. La 2 es incorrecta porque la prueba de imagen de referencia es la TC helicoidal CON contraste en fase doble (arterial y venosa), no sin contraste: el contraste es precisamente lo que permite valorar la relación del tumor con los vasos. La 4 es incorrecta porque la alteración genética más frecuente en el adenocarcinoma ductal de páncreas es la mutación activadora de KRAS, presente en la gran mayoría de los casos; la pérdida de p16/CDKN2A es también frecuente pero no es «la más frecuente». Por eliminación, la opción 3 es la más plausible como correcta: no es necesaria la confirmación anatomopatológica preoperatoria antes de la cirugía con finalidad curativa cuando el tumor es resecable por imagen y el paciente va directo a quirófano.razonamiento propio[pdac_resectable]

Explicación

Vena esplénica (opción 3). El tumor descrito está en el cuerpo/cola del páncreas (dolor epigástrico irradiado a espalda) y la vena esplénica discurre pegada al borde superior de la glándula en ese tramo, por lo que es la estructura que con más frecuencia se trombosa por infiltración tumoral en esa localización. Su oclusión produce hipertensión portal izquierda o «sinistral»: la sangre del bazo y del estómago, sin poder drenar por la esplénica, busca vías colaterales a través de las venas gástricas cortas hacia la pared gástrica, lo que da varices gástricas aisladas —la «circulación colateral en la pared gástrica» del enunciado— sin varices esofágicas asociadas, porque el sistema porta principal no está afectado. La vena mesentérica superior (opción 1) y la vena porta (opción 4) sí pueden infiltrarse en tumores de cabeza de páncreas, pero su trombosis da colaterales mesentéricas y periportales, no gástricas específicamente. La vena coronaria estomáquica o gástrica izquierda (opción 2) es precisamente una de las vías de esa circulación colateral, no la estructura ocluida.razonamiento propio†

Explicación

La FALSA es la opción 4: que la biopsia preoperatoria sea habitualmente necesaria. En un tumor con imagen típica y criterios claros de resecabilidad, el paciente va directo a cirugía y el diagnóstico definitivo lo da la pieza quirúrgica; la biopsia preoperatoria solo es obligatoria cuando se plantea tratamiento neoadyuvante, no como norma general. Las otras tres afirmaciones sí son correctas: la estadificación local se hace con TC y RM (opción 1); la invasión arterial es criterio de irresecabilidad (opción 2); y la infiltración focal de la VMS, si es reconstruible, no contraindica la cirugía porque se puede resecar el segmento venoso y reconstruirlo (opción 3).razonamiento propio[pdac_resectable]

Respuesta oficialA

Doble derivación bilio-digestiva (opción 1). La paciente tiene un adenocarcinoma pancreático confirmado, con infiltración vascular inextirpable (irresecable), obstrucción de la vía biliar y además obstrucción duodenal confirmada (estenosis infranqueable con retención gástrica). Con las dos obstrucciones presentes a la vez, la mejor opción es resolver ambas en el mismo tiempo quirúrgico con una derivación biliar (hepatico-yeyunostomía) más una gastro-yeyunostomía. La intervención de Whipple (opción 2) queda descartada porque la enfermedad es irresecable por invasión vascular: operar con intención curativa no es una opción. La intervención de Puestow (opción 3) es una pancreatoyeyunostomía longitudinal para la pancreatitis crónica obstructiva, sin ningún papel en el cáncer de páncreas. La coledocoduodenostomía aislada (opción 4) resolvería solo la obstrucción biliar, pero no la duodenal, que ya está confirmada en este caso: dejaría a la paciente con la retención gástrica sin tratar.[palliation_review]

Explicación

Sin plantilla oficial. La opción 1 (frecuencia menor del 10 %) no encaja: la enfermedad localmente avanzada representa una proporción relevante de los casos al diagnóstico, no una situación rara. La opción 2 (supervivencia mediana menor de 3 meses) es demasiado pesimista para la enfermedad localmente avanzada tratada con quimioterapia moderna, cuya mediana de supervivencia es bastante más larga. La opción 4 (mínimamente sintomático) tampoco encaja: suele dar dolor y síndrome constitucional. Por eliminación, la opción 3 es la más plausible como correcta: el cáncer de páncreas localmente avanzado —irresecable por criterios vasculares pero sin metástasis a distancia— es candidato a quimioterapia de inducción, con o sin quimiorradioterapia posterior, buscando controlar la enfermedad y, en algunos casos, lograr un «downstaging» hacia la cirugía.razonamiento propio[vascular_review]

Explicación

Duodenopancreatectomía cefálica con linfadenectomía regional, procedimiento de Whipple (opción 1). Es la técnica estándar para el adenocarcinoma resecable de cabeza de páncreas: extirpa en bloque la cabeza pancreática, el duodeno, la vía biliar distal y la vesícula, con linfadenectomía regional y reconstrucción de los tres tránsitos. La pancreaticoyeyunostomía aislada (opción 2) es solo uno de los pasos reconstructivos de esa cirugía, no la técnica completa, y por sí sola no trata el tumor. La pancreatectomía corporocaudal (opción 3) se emplea en tumores de cuerpo o cola, no de cabeza, que es la localización del enunciado. La enucleación sin linfadenectomía (opción 4) se reserva para tumores de bajo potencial maligno —como algunos neuroendocrinos pequeños—, nunca para un adenocarcinoma ductal, que exige linfadenectomía por su alto riesgo de diseminación ganglionar.razonamiento propio[surgical_strategies]

Explicación

Sin plantilla oficial. La opción 1 (riesgo superior al 50 % con diabetes de larga evolución) es una cifra desmedida y no se sostiene: la diabetes de larga evolución aumenta el riesgo relativo de cáncer de páncreas, pero muy lejos de superar el 50 % de probabilidad. La opción 3 (la diabetes se instaura cuando aparece ictericia) invierte el orden habitual: la hiperglucemia suele preceder a los síntomas obstructivos, no aparecer a la vez que ellos. La opción 4 (la diabetes desaparece tras la exéresis) tampoco es una regla general: puede mejorar en algunos pacientes tras la resección, pero «desaparece» como afirmación absoluta es demasiado categórico. Por eliminación, la opción 2 es la más razonable: la diabetes está presente en una proporción relevante de los pacientes con cáncer de páncreas avanzado y con frecuencia es de instauración reciente, lo que apoya la hipótesis de que en muchos casos es una manifestación paraneoplásica precoz del propio tumor y no una diabetes tipo 2 «de fondo».razonamiento propio†